協議等申立書
平成３０年１月３０日
地域づくり推進員 様
申立人（代理人）
住所
氏名 ㊞
電話番号
次の事案について、北海道障がい者及び障がい児の権利擁護並びに障がい者及び障がい児が暮らしやすい地域づくりの推進に関する条例施行規則第１２条１項の規定により、地域づくり委員会の協議等を申し立てます。
記
１ 虐待や差別等を受けるなど、暮らしづらい状況にあるとされる者
住所
氏名
２ 申立者と暮らしやすい状況にあるとされる者との関係
３ 事案の具体的内容（原因行為の発生年月日 年 月 日頃）
４ 求める措置の内容
５ 裁判所における係争中の有無等（該当するものの番号に〇を記載すること。）
（１）判決、裁判等により確定した権利関係に関すること。
（２）裁判において係争中の事案
（３）行政庁において不服申立ての審理中の事案
（４）その他（ ）
６ その他参考となる事項
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