尊厳死の宣言書
私は、私の傷病が不治であり、且つ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の医療に携わっている方々に、次の要望を宣言いたします。
この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。
従って、私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回する旨の文書を作成しない限り有効であります。
１．私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断された場合には、徒に死期を引き延ばすための延命措置は一切おことわりいたします。
２．但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施して下さい。
そのため、たとえば麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても、一向にかまいません。
３．私が数カ月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持措置をとりやめて下さい。
以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望に従って下さった行為一切の責任は、私自身にあることを附記いたします。
平成２９年６月２５日（自筆）
氏名 私の名前（自筆）
昭和××年××月××日生
住所 私の住所
宣言は 誕生前後 書き直す
年に一度、書き直したいです。
http://884da.com/songen/hp%20son%209.html
