『歯科疾患管理(文書様式1初回用)H28
歯と口の治療管理
(患者さんへ)あなたの生活習慣などを把握して、これからの治療を効果的に進めます。
継続的管理と指導を受けられる方は、太枠内の必要事項をご記入ください。
検査結果と治療の予定をご説明いたします。
ご質問がありましたら、いつでもお申し出ください。
名前
平成 年 月 日
○次のことについてお伺いします。
1.お口のお手入れについて(▢にチェック、または該当するものに◯を)
・歯磨きをする時は ▢起床後 ▢食後(朝・昼・夕) ▢就寝前
・1回の時間は ( )分くらい
・歯ブラシ以外の清掃用具は ▢フロス ▢歯間ブラシ ▢その他
2.喫煙習慣 ▢なし ▢あり
3.睡眠時間 約( )時間
4.食生活について
・習慣的飲料物 ▢なし ▢あり( )
・間食の取り方 ▢不規則 ▢規則正しい ▢あまりしない
5.現在治療中ですか ▢いいえ
▢はい(心臓病・肝炎・糖尿病・高血圧症・その他)
6、薬を飲んでいますか▢いいえ ▢はい(薬名: )
備考』
用紙の下半分は、歯の絵があり、歯の状態や今後の治療について、歯科側で記入するようになっています。
『日付は、今日でお願いします。備考のところに、文書不要と記入してください。』
「文書不要ですね。わかりました。」
私は、記入していきました。
歯磨きは、毎食後3回しています。
間食はあまりしませんが、したときは、就寝前に歯を磨くことがあります。
歯ブラシしか使っていません。
喫煙習慣はなく、睡眠時間は7時間です。
治療中の病気はありませんので、薬も服用していません。
記入を終えたので、衛生士さんに用紙を渡しました。
用紙は2枚複写になっていましたので、この日の治療後に2枚目を渡されました。
私の残存歯は29本で、以前、右下の親知らずを1本抜いたことを思い出しました。
治療予定に、クリーニング、しみ止めと書かれていました。
自分で書いたところを見て、あっと思いました。
習慣的飲料物に、飲み物ではない物を書いてしまいました。
毎日、夕食の時に食べている物があります。
納豆です。
納豆は大好きですが、さすがに飲みません。